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台灣婦癌專科醫師證書換證申請表

2017

台灣婦癌專科醫師證書換證申請表

 

姓名:(中文)____      ____

 

一、近年內從事婦癌醫療情形

  1. 六年內服務醫院/機構:_________________________________________________
  2. 該醫院/機構三年內(2014~2016)新登錄的癌症病患總數*_______________________
  3. 該醫院/機構三年內(2014~2016)新登錄的婦癌病患總數*_______________________
  4. 申請人六年內(2011-2016)診治新登錄的婦癌病患總數*________________________

(婦癌病患總數*:包括子宮頸原位癌)

二、六年內(2011~2016)從事婦癌相關的研究及進修

1.          論文發表(請列出如論文Reference的資料)

2.          婦癌相關學會發表論文

3.          國內外進修

三、六年內(2011~2016)從事婦癌相關的服務

1.      擔任婦癌相關學會職務

2.      受邀擔任婦癌相關學會的演講者/主持人

3.      籌劃、參加婦癌相關活動

4.      其他社會專業貢獻

四、近六年參加本會所舉辦研討會的次數(由本會秘書處填寫)

1.          2011年: 02/28北區;□ 04/30 TJCC;□ 08/20中區;□ 11/26南區;□ 12/17中區

2.          2012年: 02/04中區;□ 05/05 TJCC;□ 09/29南區;□ 11/24中區

3.          2013年: 02/23北區;□ 05/18中區;□ 07/13 TJCC;□ 11/16南區

4.          2014年: 01/11北區;□ 05/03 TJCC;□ 07/19中區;□ 10/18南區

5.          2015年: 03/07北區;□ 05/02 TJCC;□ 07/18中區;□ 09/05宜蘭;□ 10/24南區

6.          2016年: 01/23北區;□ 04/16北區;□ 05/14 TJCC;□ 07/23中區;□ 11/19南區

 

備註:會員六年中必須參加癌症聯合學術年會四次以上,以及每年至少一次以上的地區研討會
註:請於2017/4/7()前將資料以email或書面方式寄至學會。

(日期以電子信件發信日期/郵戳為憑)

(1) 本申請書如不敷書寫,請另以A4 紙書寫之。

(2) 上述第一~三點【從事婦科腫瘤的醫療、研究、進修及服務】,資歷由取得最近一次專科醫師證書至今。

(3) 上述各點所填資料,如經審查委員會審議,需詳細書面資料者,申請人得提供資料。

個人申明本表各欄所填均屬實

(4) 地區性學術會議或癌症聯合學術年會不足者,請於兩年內(20196月前)補足其不足之次數(需先向學會提出申請)。

(5) 地區性學術會議次數不足者,請提出六年內(2011~2016)參加國際研討會之出席證明,經學會認可抵算地區性學術研討會(一次抵一次)。

(6) 延後換證者之證書期效維持原換證之日期,為中華民國106430日至11251日止。

 

簽  名:_________________

填表日期:_________________

 

 

 

 

 

 

 

 

------ **請將以上表格填妥後Email至學會(tago.gyn@gmail.com) 即可**----------

 

台灣婦癌醫學會(TAGO)
Taiwan Association of Gynecologic Oncologists
秘書處  蘇芳萱 小姐 
TEL
02 – 2311-8982

Mobile: 0937-021-067
E-mail
tago.gyn@gmail.com
ADD 10041台北市中正區中山南路819

   台大醫院婦產部轉台灣婦癌醫學會


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會員活動訊息 張貼日期:2017/1/2 點率數:591
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