台灣婦癌醫學會 Taiwan Association of Gynecologic Oncologists

【附件一】   

婦癌專科醫師資格甄審申請書

填表日期：

一、    個人基本資料

姓名：（中文）＿＿＿＿＿＿＿＿（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿

二、    過去所接受與婦癌相關的訓練（包括住院醫師、Fellow、國內

     外進修及榮譽）

三、    現職及婦癌相關之經歷

四、近年參加本會所舉辦研討會的次數（由本會秘書處填寫）

    95年：研討會____次

    96年：研討會____次

    97年：研討會____次

五、推薦人簽名：1.____________________2.____________________

婦癌個案摘要12例，請另以附頁敘述，內容包括病歷摘要、病理報告、治療及追蹤結果，個案以三年之內為限；侵襲性癌病例至少有10個案例，2例或2例以下可以是非侵襲性的案例，如CIN Щ。（12個案例均需檢附醫院機構病歷摘要證明）

註：(1)本申請書如不敷書寫，請另以A4紙書寫之。

    (2)論文及侵襲性婦癌個案，將作為口試之參考。