*台灣婦癌專科醫師資格更新申請表 下載
*申請換証截止日期為100/3/31
*請填妥申請表後逕寄以下地址：
33305 桃園縣龜山鄉復興街五號
林口長庚醫院婦產部轉台灣婦癌醫學會
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台灣婦癌專科醫師資格更新申請表
個人基本資料
姓名：（中文）_________________（英文）_____________________
取得專科醫師證書日期___________________
一、 從事婦科腫瘤的醫療
a. 六年內服務醫院/機構：_________________________________________________
b. 該醫院/機構每年新登錄的癌症病人數：＿_________________________________
c. 該醫院/機構每年新登錄的婦癌病人數：___________________________________
d. 申請人每年診治新登錄的婦癌病患數(註：包括子癌頸原位癌)：_______________
二、 從事婦科腫瘤相關的研究及進修
a. 論文發表（請列作者題目及抽印本）
b. 婦科腫瘤相關學會發表論文
c. 國內外進修
三、 從事婦科腫瘤相關的服務
1. 擔任婦科腫瘤相關學會職務
2. 受邀擔任婦科腫瘤相關學會的演講者/主持人
3. 籌劃、參加婦科腫瘤相關活動
4. 其他社會專業貢獻
註：(1)本申請書如不敷書寫，請另以A4 紙書寫之。
(2)上述第一~三點【從事婦科腫瘤的醫療、研究、進修及服務】，資歷由取得最近一次專科醫師證書至今。
(3)上述各點所填資料，如經審查委員會審議，需詳細書面資料者，申請人得提供資料。
個人申明本表各欄所填均屬實
簽 名：
填表日期：
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