台灣婦癌醫學會 Taiwan Association of Gynecologic Oncologists

姓　　名

病歷號碼

出 生 日

年

月

日

身份證號碼

入 院 日

年

月

日

出 院 日

年

月

日

癌症部位 (Cancer site):

組織形態及分化程度(Histology and Differentiation):

臨床TNM分期(AJCC cTNM stage):

FIGO 分期(FIGO stage):

治療計畫 (Treatment plan):

實際治療 (Treatment delivered):

病理TNM分期(AJCC pTNM stage):

首次治療結果 (Result of primary treatment):

(complete response, partial response, stationary, or disease progression)

病史及其它罹病史(History and Co-morbidity）：

體檢及骨盆腔診察發現 (Physical and pelvic examinations)：

重要檢查/檢驗結果：

(1.按疾病相關性：與診療及治療關係密切之異常或正常發現。2.前後性：常規檢查在前，特別檢查在後。3.系列性：將多次檢查結果按時間先後順序列述。)

手術及病理檢查結果（Operations, operative and pathological findings）：

（包括手術治療或檢查之日期、名稱、發現、病理診斷及號碼）

手術以外的治療 (Treatment other than surgery such as radiotherapy or chemotherapy):

（包括治療之時期、預定劑量及實際治療劑量）

病程及治療情形（Clinical course）：

（將病程及治療反應作一綜合簡述並包括併發症等）

個人對病例之評論(Comment)

最近追蹤狀況(Follow-up and current status)

1. Course

2.Last date of follow-up

3. Status

　□ No evidence of disease　　　□ Alive with disease　　　□ Died

簽名 ：