附件：婦癌專科醫師訓練內容申報表(點選連結下載)
一、 子宮頸癌根除手術【需附手術紀錄影印本】
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日期 |
病歷號碼 |
年齡 |
Stage |
手術方式 |
手術中擔任職務〈主刀或第一助手〉 |
指導醫師核章 |
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單位主管（婦癌負責人）
〈表格不敷使用時請自行擴充〉
二、子宮內膜癌手術【需附手術紀錄影印本】
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日期 |
病歷號碼 |
年齡 |
Stage |
手術方式 |
手術中擔任職務〈主刀或第一助手〉 |
主治醫師核章 |
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單位主管（婦癌負責人）
〈表格不敷使用時請自行擴充〉
2007.02.03第五屆第五次理監事會議
三、卵巢癌手術【需附手術紀錄影印本】
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日期 |
病歷號碼 |
年齡 |
Stage |
手術方式 |
手術中擔任職務〈主刀或第一助手〉 |
主治醫師核章 |
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單位主管（婦癌負責人）
〈表格不敷使用時請自行擴充〉
四、 其他婦癌手術【需附手術紀錄影印本】
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日期 |
病歷號碼 |
年齡 |
Stage |
手術方式 |
手術中擔任職務〈主刀或第一助手〉 |
主治醫師核章 |
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單位主管（婦癌負責人）
〈表格不敷使用時請自行擴充〉
2007.02.03第五屆第五次理監事會議
五、婦癌病理【需附病理報告影印本】
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手術日期 |
病歷號碼 |
年齡 |
診斷與期別 |
手術方式 |
是否有確實看片 |
病理醫師核章 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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單位主管（婦癌負責人）
〈表格不敷使用時請自行擴充〉
六、 陰道鏡診斷
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檢查日期 |
病歷號碼 |
年齡 |
細胞學診斷 |
陰道鏡診斷 |
是否切片 |
病理診斷 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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單位主管（婦癌負責人）
〈表格不敷使用時請自行擴充〉
2007.02.03第五屆第五次理監事會議
七、婦癌化學治療【需附第一次及最後一次之病歷摘要】
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期間 |
病歷號碼 |
年齡 |
診斷與期別 |
化學治療藥物與劑量 |
次數 |
效果評估 |
主治醫師核章 |
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單位主管（婦癌負責人）
〈表格不敷使用時請自行擴充〉
