台灣婦癌醫學會 Taiwan Association of Gynecologic Oncologists

Case no.

Age

Disease

Stage

Histology

Treatment

Outcome

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

姓　　名

病 歷 號

出 生 日

年

月

日

身 份 證

入 院 日

年

月

日

出 院 日

年

月

日

診　　斷（Diagnosis）：

主要診斷（Main diagnosis）：

次要診斷（Other diagnosis）：

簡要病史（History）：

體檢發現（Physical findings）：

重要實驗室檢查結果（Laboratory data）：

　（1.按疾病相關性：與診療及治療關係密切之異常或正常發現。2.前後性：常規檢查在前，特別檢查在後。3.系列性：將多次檢查結果按時間先後順序列述。）

特殊婦科檢查（Special gyn. Exam.）：

　（1.超音波，2.內視鏡，3.X-光，4.其他）

手術及病理檢查結果（Operations, operative and pathological findings）：

　（包括手術治療或檢查之日期、名稱、發現、病理診斷及號碼）

病程及治療（Clinical course and management）：

（將病程及治療作一綜合簡述並包括併發症及院內感染等）

個人對病例之評論(Comment)

追蹤狀況(Follow-up)

1. Course

2.Last date of follow-up

3. Status

　□No evidence of disease　　　□ Live with disease　　　□ Died

簽名 ：