台灣婦癌醫學會 Taiwan Association of Gynecologic Oncologists

姓名：（中文）____      ____

一、近年內從事婦癌醫療情形

1. 六年內服務醫院/機構：_________________________________________________
2. 該醫院/機構三年內(2014~2016年)新登錄的癌症病患總數*：_______________________
3. 該醫院/機構三年內(2014~2016年)新登錄的婦癌病患總數*：_______________________
4. 申請人六年內(2011-2016年)診治新登錄的婦癌病患總數*：________________________

(婦癌病患總數*：包括子宮頸原位癌)

二、六年內(2011~2016年)從事婦癌相關的研究及進修

1.          論文發表（請列出如論文Reference的資料）

2.          婦癌相關學會發表論文

3.          國內外進修

三、六年內(2011~2016年)從事婦癌相關的服務

1.      擔任婦癌相關學會職務

2.      受邀擔任婦癌相關學會的演講者/主持人

3.      籌劃、參加婦癌相關活動

4.      其他社會專業貢獻

四、近六年參加本會所舉辦研討會的次數（由本會秘書處填寫）

1.          2011年： □ 02/28北區；□ 04/30 TJCC；□ 08/20中區；□ 11/26南區；□ 12/17中區

2.          2012年： □ 02/04中區；□ 05/05 TJCC；□ 09/29南區；□ 11/24中區

3.          2013年： □ 02/23北區；□ 05/18中區；□ 07/13 TJCC；□ 11/16南區

4.          2014年： □ 01/11北區；□ 05/03 TJCC；□ 07/19中區；□ 10/18南區

5.          2015年： □ 03/07北區；□ 05/02 TJCC；□ 07/18中區；□ 09/05宜蘭；□ 10/24南區

6.          2016年： □ 01/23北區；□ 04/16北區；□ 05/14 TJCC；□ 07/23中區；□ 11/19南區

備註:會員六年中必須參加癌症聯合學術年會四次以上，以及每年至少一次以上的地區研討會
註：請於2017/4/7(五)前將資料以email或書面方式寄至學會。

(日期以電子信件發信日期/郵戳為憑)

(1) 本申請書如不敷書寫，請另以A4 紙書寫之。

(2) 上述第一~三點【從事婦科腫瘤的醫療、研究、進修及服務】，資歷由取得最近一次專科醫師證書至今。

(3) 上述各點所填資料，如經審查委員會審議，需詳細書面資料者，申請人得提供資料。

個人申明本表各欄所填均屬實

(4) 地區性學術會議或癌症聯合學術年會不足者，請於兩年內（2019年6月前）補足其不足之次數（需先向學會提出申請）。

(5) 地區性學術會議次數不足者，請提出六年內(2011~2016年)參加國際研討會之出席證明，經學會認可抵算地區性學術研討會（一次抵一次）。

(6) 延後換證者之證書期效維持原換證之日期，為中華民國106年4月30日至112年5月1日止。

簽　　名：_________________

填表日期：_________________

------ **請將以上表格填妥後Email至學會(tago.gyn@gmail.com) 即可**----------